国家卫健委印发《新式冠状病毒感染重症病例治疗计划（试行第四版）》
智通财经APP得悉，1月13日音讯，国家卫健委印发《新式冠状病毒感染重症病例医治计划 (试行第四版)》。其间指出，奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有发展为重症高危险要素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新式冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有发展为重症高危险要素的成年患者。关于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值<30)，也可运用上述药物。
原文如下：
新式冠状病毒感染重症病例医治计划 (试行第四版)
新式冠状病毒感染最常累及呼吸体系，导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经体系等多个器官或体系也可劳累。因而， 新式冠状病毒感染需求针对多器官进行综合性的防备和医治。
一、适用人群
(一)新式冠状病毒感染重型和危重型病例，总称“重症病例”。
(二)关于未到达重症病例确诊规范，但呈现新式冠状病毒感染导致的肺炎且有以下状况之一者，亦可按重症病例办理：年纪> 65岁、未完结全程疫苗接种、兼并较为严峻缓慢疾病(包含高血压、糖尿病、冠心病、缓慢肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功用低劣等)。
二、重症的临床预警
重症病例需求进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床惯例器官功用评价。依据病况需求监测：血惯例、尿惯例、生化方针(肝肾功用、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损害标志物、C 反响蛋白、降钙素原、凝血功用、动脉血气剖析、心电图及胸部印象学查看。
此外，以下方针改动应警觉病况恶化：
(一)活动后低氧：细微活动后指氧饱和度<94%；
(二)外周血淋巴细胞计数进行性下降或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反响蛋白显着上升；
(三)D-二聚体等凝血功用相关方针显着升高；
(四)安排氧合方针如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；
(五)胸部CT显现肺部病变显着发展。
三、医治重症病例应确保充沛能量和养分摄入，留意水、电解质平衡， 坚持内环境安稳。高热者可进行物理降温、运用解热药物。咳嗽咳痰严峻者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当运用抗菌药物，尤其是联合运用广谱抗菌药物。有根底疾病者给予相应医治。对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。一起对根底疾病相关方针进行监测。
(一)抗病毒医治
1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有发展为重症高危险要素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新式冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有发展为重症高危险要素的成年患者。关于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值<30)，也可运用上述药物。
服药期间应亲近监测药物不良反响，以及与其他药物间的相互作用。
2.安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注 COVID-19人免疫球蛋白、康复者康复期血浆，一般用于有重症高危险要素、病毒载量较高、病况发展较快的患者。
(二)免疫医治
1.糖皮质激素：关于氧合方针进行性恶化、印象学体现发展敏捷、机体炎症反响过度激活状况的重症患者，酌情短期(不超越10 日)运用糖皮质激素。
2.IL-6抑制剂：托珠单抗。关于重症病例，且实验室检测 IL-6水平显着升高者可试用。
(三)抗凝医治重症病例无忌讳证状况下应给予医治剂量的低分子肝素或一般肝素。产生血栓栓塞时，依照相应攻略进行医治。
(四)俯卧位医治重症病例应当给予规范的俯卧位医治，主张每天不少于12 小时。
(五)氧疗与呼吸支撑
1.鼻导管或面罩吸氧动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)低于300mmHg的患者均应当即给予氧疗。承受鼻导管或面罩吸氧后，短时刻(1~2 小时)亲近调查，若呼吸困顿和(或)低氧血症无改进，应运用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。
2.HFNC或 NIV PaO2/FiO2 低于200mmHg的患者应给予 HFNC 或 NIV。有依据标明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC 能够显着下降重症患者的插管率。
承受 HFNC或 NIV 的患者，无忌讳证的状况下，主张一起施行俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位医治时刻每天应大于 12小时。
部分患者运用 HFNC 或 NIV 医治的失利危险高，需求亲近调查患者的症状和体征。若短时刻(1~2小时)医治后病况无改进，特别是承受俯卧位医治后，低氧血症仍无改进，或呼吸频数、潮气量过大、吸气尽力过强等，往往提示 HFNC或 NIV 医医治效欠安，应及时进行有创机械通气医治。
3.有创机械通气
一般状况下，PaO2/FiO2 低于150mmHg，特别是吸气尽力显着增强的患者，应考虑气管插管，施行有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床体现不典型，不该单纯把PaO2/FiO2 是否合格作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床体现和器官功用状况实时进行评价。值得留意的是，延误气管插管，带来的损害或许更大。
前期恰当的有创机械通气医治是危重型病例重要的医治办法。施行肺保护性机械通气战略，初始潮气量6ml/kg抱负体重。若渠道压超越30cmH2O 或驱动压超越15cmH2O，应进一步下降潮气量，以削减呼吸机相关肺损害的危险。
关于中重度急性呼吸困顿综合征患者，或有创机械通气 FiO2 高于50%时，可选用肺复张医治，并依据肺复张的反响性，决议是否重复施行肺复张办法。
呼气末正压(PEEP)设置，需统筹渠道压和(或)驱动压，依照 FiO2-PEEP对应表(ARDSnet的低PEEP设定办法)设定PEEP 时，往往渠道压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。
承受机械通气的患者，若无显着忌讳证，主张施行俯卧位通气 (每日12小时以上)。
4.有创机械通气撤离
患 者 经 治 疗 后 若 氧 合 改 善 (PaO2/FiO2 持 续 大 于 200mmHg)，且神志清醒、循环安稳，可考虑发动评价撤机程序。
5.气道办理
加强气道湿化，主张选用自动加热湿化器，有条件的运用环路加热导丝确保湿化作用；主张运用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；活跃进行气道澄清医治，如振动排痰、高频胸廓振动、体位引流等；在氧合及血流动力学安稳的状况下，尽早展开被迫及自动活动，促进痰液引流及肺康复。
6.体外膜肺氧合(ECMO)
(1)ECMO发动机遇
当保护 性 通 气 (FiO2 曒80%，潮 气 量 为 6ml/kg 理 想 体 重， PEEP曒5cmH2O)和俯卧位通气作用欠安，无显着忌讳证，且契合以下条件之一，应尽早考虑评价施行 ECMO：
(a)PaO2/FiO2<50mmHg超越3h；
(b)PaO2/FiO2<80mmHg超越6h；
(c)动脉血pH<7.25且paco2>60mmHg超越6h，且RR>35次/分；
(d)RR >35 次/分 时，动 脉 血 pH<7.2>30cmH2O；
(2)ECMO 忌讳证兼并无法康复的原发疾病；存在抗凝忌讳；在较高机械通气设置条件下(FiO2>90%，渠道压>30cmH2O)，机械通气超越7天； 免疫抑制；存在周围大血管解剖变形或许血管病变等。
(3)ECMO 医治形式的挑选引荐挑选静脉-静脉办法 ECMO(VV-ECMO)。当呈现循环衰竭时应判别其原因，是否存在心源性休克，以决议是否需求静脉-动脉办法 ECMO(VA-ECMO)。
(六)循环监测与支撑
1.当患者兼并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP) 显着升高时，需求亲近监测心脏功用。病况严峻者容易产生急性肺心病(ACP)，应亲近监测右心功用。
2.遵从安排灌注导向的血流动力学医治准则，紧密监测患者循环状况，呈现血流动力学不安稳状况(休克、缩短压<90mmHg 或比根底血压下降40mmHg，或需求运用血管缩短药物、严峻心律失常等)时，应细心辨别原因，正确处理不同类型休克，改进安排灌注，并活跃处理严峻心律失常。
3.应挑选简洁、易保护办理的血流动力学监测技能。不引荐床旁施行技能杂乱的有创血流动力学监测。条件答应时，超声多普勒监测是无创、快捷的监测办法，应予以活跃选用。
4.血流动力学不安稳时，应首要进行容量状况评价，坚持有用的安排灌注，避免容量过负荷，必要时运用去甲肾上腺素等血管活性药物。
(七)养分支撑医治
重症病例往往存在养分摄入缺乏和高分解代谢状况，导致患者敏捷耗费，呈现贫血和低蛋白血症，养分不良成为这些患者的杰出问题，前期养分支撑有或许反转养分不良状况。
1.重症病例应进行养分危险评价。
2.尽早发动肠内养分(EN)。不主张前期独自运用肠外养分 (PN)或弥补性PN 联合 EN。
3.关于血流动力学不安稳的患者，应在液体复苏完结、血流动力学根本安稳后，尽早发动养分支撑。关于不要挟生命的、可控的低氧血症或代偿性/答应性高碳酸血症的状况下，即便在俯卧位通气或 ECMO 期间，都不引荐推迟发动养分支撑医治。
4.主张对重症病例留置鼻胃管经胃养分。对不适合经胃养分的患者，选用幽门后喂食途径，如鼻肠管等。
5.关于重症病例，方针喂食量25-30kcal//kg/d，以低剂量开始喂食。如 喂 养 不 耐 受，可 考 虑 滋 养 型 喂 养 (输 注 速 度 10- 20kcal/h或10-30ml/h)。
6.强化蛋白质供应，方针蛋白需求量1.2-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入缺乏时，主张在规范整蛋白制剂根底上额定添加蛋白粉。
7.对施行 EN 的患者采纳相应办法，避免产生吐逆反流。
8.产生喂食相关性腹泻者，主张改动养分液输注办法或配方成分。
(八)镇痛冷静
重症病例应给予恰当的镇痛、冷静医治，若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对立显着等体现时，应考虑添加镇痛、冷静深度，短期运用肌松剂。依据患者病况及医治办法设定镇痛、冷静方针。
(九)急性肾损害与肾脏代替医治
部分重症病例可兼并急性肾损害，应活跃寻觅病因，如低灌注和药物等要素。在活跃纠正病因的一起，留意坚持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾代替医治(CRRT)的指征包含：高钾血症，严峻酸中毒，利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
(十)中医医治
1.中医辨证医治
(1)清肺排毒汤、清肺排毒颗粒
重型患者适用，在危重型患者救治中可结合患者实际状况合理运用。
根底丹方：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩 6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药 12g、枳实6g、陈皮6g、广藿香9g。
服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，迟早两次(饭后四十分钟)，温服，三付一个阶段。患者不发热则生石膏用量小，发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未康复则服用第二个阶段，若患者有特殊状况或其他根底病，第二阶段能够依据实际状况修正处方，症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法：开水冲服，一次 2袋，一日2次，阶段3~6天。
(2)疫毒闭肺证
临床体现：发热，气喘促，胸闷，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血， 喘憋，口干苦黏，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
引荐处方：化湿败毒方
麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、广藿香 10g、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g (后下)、黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。
服法：每日1~2剂，水煎服，每次100ml~200ml，一日2~4 次，口服或鼻饲。
(3)气营两燔证
临床体现：大热烦渴，喘憋气促，神昏谵语，或发斑疹，或咳血， 或抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
引荐处方：生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、甘草6g。
服法：每日1剂，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4次， 口服或鼻饲。
(4)阳气虚衰，疫毒侵肺证
临床体现：胸闷，气促，面色淡白，四肢不温，乏力，呕恶，纳差， 大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脉沉细或弱。
引荐处方：扶正解毒方淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金银花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黄芪)20g、广藿香10g、陈皮5g。
服法：每日1~2剂，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4 次，口服或鼻饲。
(5)内闭外脱证
临床体现：呼吸困难、动则气喘，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
引荐处方：人参15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
2.引荐中成药：清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。成效附近的药物依据个别状况可挑选一种，也可依据临床症状联合运用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合运用。
3.病证结合的中医医治
(1)高热者，可运用安宫牛黄丸，每次0.5丸，每日2~4次。
(2)腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功用妨碍)者，可加大承气汤 (生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g)灌肠，或单用生大黄 (饮片或粉)5~30g煎服或冲服，每日2~4次，以每日解1~3次软便为度。
(3)腹泻，乃至水样便者，可加藿香正气胶囊(软胶囊、丸、水、口服液)。
(4)胸闷、气喘(呼吸困顿)者，可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味(全瓜蒌30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml，分3 ~4次口服或鼻饲)。
(5)昏倒、昏睡等认识妨碍者，可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲，每次1丸，每日1~2次。
(6)疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者，可加西洋参、生晒参或红参15~30g煎服(浓煎为200ml，分3~4次口服或鼻饲)。
(7)面白、恶风、肢冷较重者，可加淡附片10g、干姜15g、红参 15~30g煎服(浓煎为200ml，分3~4次口服或鼻饲)。
(8)口唇枯燥、舌干红无苔者，可加西洋参20~30g、麦冬15g、玄参15g煎服(浓煎为200ml，分3~4次口服或鼻饲)。
(9)汗流浃背、四肢严寒(休克)者，可在内闭外脱证引荐处方根底上，加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小时以上)，加用干姜20g、红参30g、黄芪30g煎服(浓煎为200ml，分3~4次口服或鼻饲)。
(10)面子、四肢浮肿(心功用不全)者，可在内闭外脱证引荐处方根底上，加五苓散加味(茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、大腹皮30g、青皮10g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml， 分3~4次口服或鼻饲)。
4.引荐穴道：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、百会、足三里、素髎。
针刺办法：每次挑选3~5个穴道，背俞穴与肢体穴道相结合， 针刺选用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。
四、转出重症病房规范
当重症病例肺炎状况安稳，氧合改进，不需求进行生命支撑， 且契合以下悉数条件时，应尽早转出重症病房：
(一)认识清楚。镇痛冷静剂和/或肌松剂已停用。
(二)现已撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧(鼻导管或一般面罩)时，RR<30次 spo2=>93%。
(三)循环安稳。不需求升压药及液体复苏。
(四)无其他急性发展性脏器功用妨碍。不需求必须在重症病房施行的支撑医治。
本文编选自“国家卫健委官网”，智通财经修改：徐文强。
本文源自：智通财经网
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